Quando Christina Puchalski era estudante de Medicina, atendeu uma testemunha de Jeová que ficara gravemente doente. A paciente deixou muito claro que não queria receber transfusão de sangue, proibida por suas crenças religiosas. O cirurgião foi contrário, afirmando que ela morreria. Puchalski insistiu: “‘existem outros produtos e alternativas que talvez possamos utilizar’, eu disse. Acabamos encontrando uma solução”. Ao acordar da cirurgia, a primeira coisa que a paciente perguntou foi: “doutora, eu recebi algum produto sanguíneo?”. Quando Puchalski respondeu que não, a paciente começou a chorar: “se eu tivesse recebido sangue, eu nunca poderia estar com Deus”, disse ela, agradecida. “Na época eu ainda era estudante, mas me envolvi na discussão porque acreditava que era importante respeitar a decisão dela. Por isso a defendi, embora tivesse recebido muitas críticas por isso”, diz a médica.
Hoje professora do curso de Medicina da George Washington University, Puchalski é uma das principais defensoras da integração das necessidades espirituais do paciente no tratamento médico. Ela é uma das criadoras da ferramenta Fica, união das iniciais de “fé” (se o paciente acredita em algo), “influência” (o quanto a crença é importante para o paciente), “comunidade” (se o paciente participa de algum grupo ligado à sua espiritualidade) e “ação” (que tipo de intervenções o paciente gostaria que fossem feitas para suprir suas necessidades espirituais), que pode ser usada por profissionais de saúde na avaliação dos pacientes. Puchalski foi a principal convidada do 7.º Congresso Internacional de Ciência, Saúde e Espiritualidade (CoNupes), realizado no fim de maio em Juiz de Fora (MG), e conversou com o Tubo de Ensaio sobre a importância de integrar a atenção à espiritualidade nos serviços de saúde.
Por que é importante ou necessário integrar a espiritualidade aos cuidados de saúde?
Porque tratamos a pessoa como um todo. Sintomas físicos podem ter ramificações emocionais, sociais e espirituais. Se alguém chega reclamando de dores de cabeça e sua pressão está muito alta, eu pergunto sobre medicamentos, sobre alimentação, sugiro reduzir o sal, mas também pergunto sobre estresse porque é importante entendermos o máximo possível sobre o paciente. E também pergunto sobre espiritualidade. Posso perguntar, por exemplo: “na última consulta você me disse que frequentava a igreja e que isso ajudava. Ajudou mesmo? Você continua indo?” Se a pessoa responde que não sente mais vontade, procuro refletir junto com ela. Não digo o que deve fazer; pergunto “o que você acha disso?”
Eu trabalho muito com pessoas pobres em Washington. São famílias, por exemplo, que perderam parentes para a Covid porque viviam em condições muito difíceis. A dimensão social afeta diretamente a saúde. Quem é pobre provavelmente consumirá alimentos industrializados congelados, cheios de sal. Não posso simplesmente dizer a alguém nessa situação que vá comprar alimentos naturais, que custam caro, porque o paciente não terá condições financeiras para isso. Então trabalhamos juntos para descobrir quais mudanças são possíveis dentro da realidade da pessoa.
“Se a verdadeira causa do sofrimento é espiritual e nós não a abordamos, acabamos oferecendo medicamentos, exames e tratamentos que não respondem ao que está acontecendo na alma daquela pessoa.”
Christina Puchalski, médica e professora da George Washington University.
Um outro exemplo: se uma paciente está sob estresse, e eu já abordei a espiritualidade antes com ela, posso perguntar: “você me contou que frequentava a igreja regularmente. Continua indo?” Ela responde: “meu pai está tão doente que nem tenho tempo para ir à igreja. Eu apenas rezo”, e então eu continuo: “como você se sentia quando ia à igreja?”, e ela responde que se sentia muito apoiada. A partir disso, pensamos juntos: talvez seja possível ir uma vez por mês, ou alguém da igreja, ou o padre ou pastor, podem visitá-la em casa. Procuramos maneiras de lidar com essa necessidade.
Tenho pacientes que meditavam e depois pararam. Pergunto se eles acham que isso tem relação com a pressão alta ou o nível de estresse, e vamos conversando até eles me dizerem algo como “estou começando a sentir que não há mais lugar para mim. Antes eu encontrava muito significado no meu trabalho, mas agora não estou trabalhando”. Isso é um tema espiritual; então eu exploro essa questão.
Repare que não se trata apenas de aplicar uma ferramenta de avaliação espiritual e encerrar o assunto. É preciso aprender mais sobre essa dimensão, assim como fazemos com qualquer outra dimensão da vida humana.
Então, o que perdemos quando não abordamos as questões espirituais durante o cuidado em saúde?
As pessoas que sofrem acabam saindo sem que suas necessidades reais sejam atendidas. Uma vez, tive uma paciente nova que me contou da sua consulta com outro médico, de uma especialidade diferente. Ele perguntou como ela estava, e ela respondeu, chorando: “estou péssima. Meu marido morreu há duas semanas e não sei o que fazer”. O médico disse: “posso receitar um antidepressivo”. Como assim? Ela estava chorando, vivendo o luto, e a resposta foi oferecer um antidepressivo?
Isso acontece porque, muitas vezes, não temos tempo, não temos treinamento ou nós mesmos nos sentimos desconfortáveis diante do sofrimento. Os médicos são treinados para consertar problemas, para dizer “aqui está um remédio, você vai se sentir melhor”; mas, às vezes, tudo o que a pessoa precisa é de espaço para compartilhar o que está vivendo.
Não apenas nos Estados Unidos, mas em muitos lugares do mundo, as consultas duram cinco ou dez minutos, e em compensação o paciente recebe uma pilha de guias de exames. Exames desnecessários podem revelar achados irrelevantes e acabar causando mais danos. O mesmo vale para o sofrimento espiritual: se a verdadeira causa do sofrimento é espiritual e nós não a abordamos, acabamos oferecendo medicamentos, exames e tratamentos que não respondem ao que está acontecendo na alma daquela pessoa. Isso é destrutivo.
Não podemos apenas preencher informações no prontuário, mas oferecer presença. Estar ali, ouvir verdadeiramente, sem interromper, e acompanhar as pessoas. Eu ligo para meus pacientes quando acho necessário verificar se estão bem, marco consultas de acompanhamento, e envolvo capelães quando há sofrimento espiritual. Eu não abandono meus pacientes, continuo acompanhando-os para que saibam que não estão sozinhos. Quando as pessoas se sentem apoiadas, o sofrimento espiritual diminui. E os dados científicos mostram que esses modelos funcionam.
Como superar a resistência daqueles que acreditam que o cuidado em saúde deve ser uma atividade estritamente científica, que a ciência pode resolver tudo sozinha?
Existe uma ideia de cura como algo puramente técnico. Algumas pessoas têm dificuldade em lidar com o sofrimento profundo, e não há problema em reconhecer isso. Mas muitas vezes elas não compreendem que, se não abordarmos a pessoa integralmente, estaremos deixando algo fundamental de fora. Não vivemos em quatro compartimentos separados – físico, emocional, social e espiritual –, tudo está integrado.
Não acontece só com a espiritualidade, mas também com outros aspectos. Recebemos pouco treinamento sobre questões sociais, por exemplo. Em geral, a resistência costuma aparecer nas áreas em que sentimos não ter formação adequada. Por isso os profissionais precisam ser treinados nessas áreas, incluindo a espiritualidade. Eu procuro normalizá-la, mostrar que ela não é algo distante, que está lá no céu, mas na vida cotidiana. Quando entendemos espiritualidade como significado, propósito e conexão com aquilo que é importante para a pessoa, encontramos um terreno comum para iniciar a conversa. Até por isso eu prefiro sempre usar “espiritualidade” em vez de “religião”. O núcleo último da definição de espiritualidade é a busca por significado último, propósito e transcendência.
É mais difícil para um profissional de saúde que não acredita em transcendência ou que não possui crenças religiosas integrar a espiritualidade aos cuidados de saúde?
Não sei se existem dados científicos sobre isso, mas imagino que possa haver alguns desafios. Concordo que seja mais fácil afastar-se do tema quando a espiritualidade é entendida apenas em termos religiosos. Mas, quando definimos espiritualidade de forma ampla, como significado e propósito de vida, encontramos um ponto de encontro. As pessoas podem dizer: “entendo isso, consigo compreender essa experiência”.
Quando um paciente está morrendo, por exemplo, ele frequentemente se confronta com questões de significado e propósito. Eu pergunto aos meus alunos: “como a morte de um paciente afeta o seu próprio sentido de propósito?” A busca por significado e propósito – seja do paciente, seja do estudante de Medicina, seja do médico – dura a vida inteira e muda ao longo do tempo. O desenvolvimento espiritual nos mostra isso: à medida que envelhecemos (ou nos aproximamos do fim da vida, em qualquer idade), podemos alcançar um estado de transcendência que nos permite enxergar a vida de outra forma.
Já estive ao lado de pessoas próximas da morte que experimentavam uma paz tão profunda que é impossível descrever em palavras. Só de lembrar, fico arrepiada. Quando estou na presença dessas pessoas, sinto algo que tira meu fôlego. Chegar a esse estado de transcendência, ser capaz de deixar partir sem arrependimentos, é algo extraordinário. Por isso a educação espiritual é tão importante.
“Os cuidados paliativos foram uma das áreas mais receptivas a esse tipo de abordagem, mas não é só quando estamos perto da morte que precisamos prestar atenção ao cuidado espiritual.”
Christina Puchalski
Em sua primeira palestra no CoNupes, foi comentado que algumas pessoas acreditam que integrar a espiritualidade aos cuidados de saúde é algo relevante apenas para pacientes em fim de vida. Mas não é assim, certo?
Exato. Esse é um equívoco bastante comum. Mas, de certa forma, nós mesmos contribuímos para essa percepção, porque os cuidados paliativos foram uma das áreas mais receptivas a esse tipo de abordagem. Por outro lado, a medicina de família também compreende muito bem essa importância, e há muitas pesquisas realizadas nessa área. Existe inclusive uma declaração da Organização Mundial da Saúde, defendendo que a espiritualidade seja considerada parte integrante da saúde total. Precisamos defender isso com mais força.
Mas, como dizíamos, de fato a espiritualidade não está relacionada apenas ao fim da vida; tampouco é algo restrito aos adultos. As crianças possuem uma compreensão surpreendente da espiritualidade, e há muitas pesquisas em espiritualidade pediátrica mostrando como ela se transforma ao longo do desenvolvimento. Adolescentes frequentemente questionam crenças e procuram seu próprio significado e propósito, o que é positivo. Eu diria que, se nossa espiritualidade permanece exatamente igual à que tínhamos aos 6 ou 10 anos de idade, então ela não evoluiu.
Não é só quando estamos perto da morte que precisamos prestar atenção ao cuidado espiritual. O tempo todo devemos estar nos questionando como estamos cuidando da nossa saúde física, mas também como estamos cuidando das nossas emoções, se buscamos ajuda quando necessário, se somos capazes de expressar raiva ou tristeza, ou se guardamos tudo para nós, se temos relações saudáveis, se estamos em um relacionamento abusivo, se estamos presos a algo que nos faz mal – inclusive em relação à espiritualidade.
É importante, ou melhor, que paciente e profissional tenham o mesmo conjunto de crenças ou valores? Isso faz diferença?
Não deveria fazer, porque há limites profissionais a respeitar. Às vezes sinto a tentação de fazer alguma sugestão quando percebo que a pessoa está enfrentando uma luta espiritual, mas não faço isso, porque aquela luta pertence ao paciente, não a mim. A capacidade de lidar com essa questão precisa surgir dele próprio. Por isso, primeiro procuro sentar, ouvir e compreender sua dificuldade. Talvez eu faça uma ou duas perguntas reflexivas que o ajudem a encontrar sua própria resposta. Isso é completamente diferente de receitar um medicamento para pressão alta.
Você acabou de falar sobre limites. Quais são os riscos envolvidos quando o profissional tenta impor suas próprias crenças, práticas ou valores ao paciente?
Esse é um risco enorme, e é antiético. Existe uma diferença de poder entre médico e paciente. Imagine que um médico diga: “vou recomendar que você reze”. Um paciente mais seguro de si pode responder: “mas eu não sou religioso. Isso não funciona para mim”. No entanto, uma pessoa vulnerável pode não conseguir discordar do médico, e isso viola a relação de confiança.
Certa vez eu estava na igreja e, depois da comunhão, percebi que uma paciente estava sentada do outro lado da igreja com sua filha. Quando a missa terminou, saí por outra porta, de propósito, porque não queria misturar minha vida religiosa com a relação profissional, nem fazê-la sentir qualquer tipo de pressão. Mas não funcionou. Ela me viu, veio até mim, muito feliz, e disse: “eu não sabia que você frequentava esta igreja!” O tempo passou, essa mesma paciente estava no fim da vida e parou de ir às consultas; fiquei preocupada e liguei para a filha. Quando a paciente finalmente veio ao consultório, estava calada e abatida. Eu disse que estava contente em vê-la, mas ela respondeu que estava com medo. Quando perguntei o motivo, ela disse: “eu não gostava daquela igreja, mas tinha medo de lhe contar isso. Achei que você pudesse ficar chateada”. Então, respondi: “posso lhe contar um segredo? Eu também saí daquela igreja. Agora frequento outra igreja católica”. Nós duas rimos sem parar, foi um momento muito bonito e uma experiência que mostra o quanto precisamos ser sensíveis.
Tenho pacientes católicos que me dizem que gostariam de encontrar uma paróquia católica mais liberal. Eu conheço várias e posso dar uma lista enorme de opções, mas nunca recomendo especificamente a igreja que frequento. O fato de os pacientes normalmente nem perguntarem aonde eu vou ajuda um pouco, mas isso não deixa de ser uma fronteira delicada.
É difícil resistir à tentação, especialmente quando o profissional é muito entusiasmado ou convicto em relação à sua fé ou às suas crenças?
A conversa deve ser sempre sobre o paciente, não sobre o profissional. Não damos soluções prontas, precisamos ouvir onde o paciente está em sua jornada, porque a espiritualidade é isso, uma jornada. Posso dizer algo a alguém, mas isso não significa que realmente ajudei essa pessoa – na verdade, posso até afastá-la. Por isso procuro ouvir atentamente.
Se percebo sofrimento, vou tentando compreender o que está acontecendo. Posso pensar que parece desesperança, ou um conflito relacionado a crenças, mas não digo isso logo de cara. Vou pedindo que o paciente fale mais, e vou refletindo enquanto ouço. Se eu perceber, por exemplo, que a pessoa está enlutada, digo algo como “vamos voltar um pouco. Seu marido morreu há três meses. Você acha que isso pode estar relacionado ao que está sentindo?” Ela vai dizer sim ou não, eu vou explorar a questão, mas nunca oferecendo soluções prontas.
Se o profissional estiver excessivamente entusiasmado com suas próprias crenças, corre o risco de perder o paciente, porque estará ultrapassando uma fronteira que não deveria ser ultrapassada.
Você não precisa projetar suas próprias crenças, sentimentos ou valores sobre o paciente.
Não, da mesma forma que não projeto minhas próprias experiências quando converso com pacientes que estão morrendo. Às vezes eles perguntam: “e se fosse sua mãe? O que você faria?” Eu não respondo imediatamente; digo que o importante não sou eu, mas o paciente. Na maioria das vezes, isso basta, mas às vezes o paciente insiste: “eu sei, mas sua mãe morreu. Como você lidou com isso?” Nesses casos, talvez eu compartilhe uma ou duas frases breves sobre minha experiência, mas isso é muito raro.
Tenho alguns pacientes que acompanho desde quando eu era estudante de Medicina ou residente. Nós nos conhecemos muito bem, e nesses casos é um pouco mais fácil compartilhar algo pessoal. Mesmo assim, continuo sendo muito cuidadosa para ouvir primeiro a experiência deles, e não a minha.
“Se o profissional estiver excessivamente entusiasmado com suas próprias crenças, corre o risco de perder o paciente.”
Christina Puchalski
E se o paciente pedir que você reze com ele?
Eu não fui treinada para conduzir orações. As pessoas costumam pensar que rezar é algo simples, mas, existe uma arte e uma formação específica para isso. Aprendi isso com um padre que também era capelão hospitalar. Ele foi treinado para rezar em contextos clínicos; eu não. Ele me contou que, às vezes, está conversando profundamente com uma pessoa, explorando uma questão espiritual importante, e ela diz: “padre, o senhor poderia rezar comigo?” Ele percebe que, em alguns casos, a pessoa está tentando fugir da questão difícil que está emergindo; então, responde: “claro que posso. Mas vamos terminar de conversar sobre isso primeiro”. Ele escuta toda a história e, só depois, faz uma oração apropriada para aquela situação.
Eu não tenho essa formação. Por isso, quando um paciente me pede para rezar com ele, normalmente respondo: “eu ficaria muito feliz em permanecer aqui enquanto você reza”. A oração passa a ser conduzida pelo paciente e, enquanto escuto, muitas vezes percebo elementos importantes que podem me ajudar a compreender melhor a situação dele. Mas não interrompo nem faço comentários naquele momento, simplesmente respeito aquele momento de oração. Depois, em outra consulta, posso abordar algumas das questões que surgiram.
Sei que muitas pessoas são entusiasmadas com a oração e gostam muito de rezar, mas isso exige sensibilidade e respeito aos limites profissionais. Eu falei da diferença de poder entre profissional e paciente; imagine que eu fosse sua médica e dissesse: “posso rezar por você?”, e ainda impusesse as mãos sobre você. Eu não sou sacerdotisa, não fui treinada para isso, e isso poderia representar uma séria violação da confiança. Conheço pacientes que abandonaram profissionais justamente porque não queriam ser alvo de proselitismo religioso.
Qual é o papel dos capelães nesse trabalho?
Os capelães da área da saúde têm um papel extremamente importante. Nem todo padre ou líder religioso tem formação específica para atuar como capelão hospitalar, e muitos deles dirão isso abertamente. Por isso, existem associações e programas de formação que treinam sacerdotes, religiosas e outros profissionais para atuar na capelania em saúde; ensinando-os questões de limites éticos e relacionamento profissional.
“Há limites profissionais a respeitar. Conheço pacientes que abandonaram profissionais justamente porque não queriam ser alvo de proselitismo religioso.”
Christina Puchalski
Gosto muito de trabalhar com capelães porque eles colaboram comigo. Eles acompanham o paciente e me ajudam a compreender melhor o que está acontecendo espiritualmente com aquela pessoa.O médico tem de reconhecer seus próprios limites. Quando alguém sente dor intensa, sei o que fazer, porque fui treinada para isso. Se alguém apresenta questões emocionais complexas, consigo ajudar até certo ponto, mas não sou uma conselheira especializada. Não sou uma capelã certificada. Quando percebo algo mais profundo em um paciente, posso dizer que tenho um colega que pode ajudá-lo melhor, faço o encaminhamento e também marco uma nova consulta para continuar acompanhando a situação. Assim, o paciente não se sente abandonado.
Estamos investindo na formação da força de trabalho em saúde e avaliando cuidadosamente os resultados para verificar o que funciona melhor. Um dos meus projetos favoritos foi desenvolvido em uma unidade de neuro-oncologia, que trata pacientes com tumores cerebrais. A assistente social e a capelã formavam uma dupla de trabalho. A assistente social fazia a triagem inicial; quando identificava necessidades espirituais, encaminhava o paciente à capelã. Então, a capelã retornava à assistente social com orientações sobre como proceder.
É assim em outras áreas da medicina. Se percebo uma arritmia cardíaca, posso ter uma suspeita diagnóstica, mas consulto um cardiologista para confirmar e orientar o tratamento. Já identifiquei sinais de que alguém provavelmente havia câncer; solicitei exames e confirmei a suspeita, mas não trato o câncer diretamente porque não sou especialista em radioterapia ou quimioterapia. Eu continuo cuidando do paciente, tratando os sintomas, as náuseas, os efeitos colaterais e tudo aquilo que faz parte da minha área de competência. Mas escuto e sigo as orientações dos especialistas. Com o cuidado espiritual é a mesma coisa: eu sou uma generalista; o capelão ou profissional especializado em espiritualidade é o especialista. Trabalhamos juntos, não tem mistério.